Социально-экономическая ситуация в стране требует адаптации отечественного здравоохранения к новым рыночным условиям, а именно разработки и внедрения прогрессивных форм и методов организации работы внебольничных и больничных учреждений. Реструктуризация коечного фонда круглосуточных стационаров, ограничение финансовых возможностей значительной части из них обуславливают необходимость развития стационарозамещающих ресурсоемких технологий оказания медицинских услуг, одним из представителей которых является стационар одного дня. Понятие стационар одного дня и его синонимы - хирургия одного дня, амбулаторная хирургия, хирургия с кратким пребыванием в стационаре, как и сами подобные подразделения, появились в нашей стране в начале 60-х годов XX века. Инициаторами выступили хирурги Ленинграда, которые за 4 года в амбулаторных условиях выполнили 465 операций, сообщив о хороших послеоперационных результатах, ни разу не наблюдая осложнений общего характера1. Сам термин «однодневный хирургический стационар» подразумевает госпитализацию, операцию, пробуждение, ближайший послеоперационный период и выписку больного в один и тот же день2.

В 1998 г., руководствуясь приказом Главного Управления здравоохранения Администрации Самарской области от 26.06.1998 г. №222 «Об организации стационара (отделений, палат) однодневного пребывания в стационаре круглосуточного пребывания» и во исполнение «Концепции развития здравоохранения г. Самары на 1996-2000 гг.» в целях улучшения медицинской помощи больным на базе муниципального медицинского учреждения «Медико-санитарная часть № 5» было организовано отделение «хирургии одного дня» (ОХОД).

С начала функционирования отделения «хирургии одного дня» в нем выполнены оперативные вмешательства 22 298 пациентам. Анализ гендерного состава показал, что из оперированных пациентов в ОХОД, женщины составляют 87,4 %, а мужчины 12,6 %. В возрастной структуре госпитализированных больных отмечается наличие пациентов до 18 лет, в процентном отношении их количество составляет 7,6 % от общего числа больных. Изучение социального состава пациентов, оперированных в стационарозамещающих условиях, показало, что более половины - 53,4% составили работающие, 38,2% - неработающие, 8,4% - учащиеся.

В соответствии со ст. 41 Конституции РФ, «медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов по ОМС, других поступлений". По полисам обязательного медицинского страхования пролечено в ОХОД 57,5 % пациентов. В одном и том же медицинском учреждении, работающем в системе ОМС, наряду с бесплатными медицинскими услугами могут предоставляться и платные. Удельный вес числа пациентов, воспользовавшихся платными услугами, составил 42,5 %.

В ОХОД стационарозамещающую медицинскую помощь получают не только пациенты, направленные на госпитализацию из ММУ МЧС№ 5, но и больные из других ЛПУ, расположенных в разных районах г. о. Самары. Наибольшее количество пациентов поступает в ОХОД из Кировского района г. Самары - 8910 чел. (69,5 %). Это может быть объяснено тем обстоятельством, что отделение «хирургии одного дня» располагается на территории данного района. На втором месте по числу поступивших больных находится Промышленный район - 1756 чел. (13,7 %), так как он является самым большим по количеству населения в городе. Из Самарского района, число пациентов, направленных на госпитализацию в ОХОД за указанный период, составило 0,05 %. По сведениям статистического сборника Самарского областного комитета государственной статистики в 2007 году в данном районе города проживает наименьшее количество жителей. Минимальный процент больных (0,03 %), поступающих из Куйбышевского района, можно объяснить его территориальной удаленностью от «однодневного хирургического стационара».

На основании «Положения об отделении хирургии одного дня», утвержденного приказом №212 от 30.10.1998 г. управления здравоохранения г. Самары, вся медицинская статистика, в том числе по клиникостатистическим группам, относится к тому отделению стационара ММУ МСЧ№ 5, хирургическая бригада которого произвела операцию. ОХОД обслуживает четыре отделения ММУ МСЧ № 5: хирургическое отделение № 1, хирургическое отделение № 2, гинекологическое отделение, JIOP-отделение. Изучение распределения госпитализированных пациентов по отделениям разного профиля за 1998-2008 гг. показало, что значительный удельный вес составили больные гинекологического отделения (78,1 %). Пациенты, поступившие в ОХОД и прооперированные бригадами хирургического отделения № 1 и ЛОР-отделения, составили 11,4 % и 7,3 % соответственно. Наименьший удельный вес отмечается у пациентов, пролеченных врачами в составе операционной бригады хирургического отделения № 2 - 3,2 %, от общего числа прошедших через «стационар одного дня».

За анализируемый период относительно стабильно в ОХОД выполняли оперативные вмешательства пациентам бригады гинекологического отделения и хирургического отделения № 1. Следует отметить, что снизились объемы госпитализаций в ОХОД пациентов ЛОР-отделения и хирургического отделения № 2. Число госпитализированных в ОХОД больных по поводу заболеваний ЛОР - органов в 2008 году (44 чел.) составило 10,6 % от уровня 1999 года (414 чел.). Процент больных, направленных в операционную хирургического отделения №2, в 2001 году составлял 34,7 %, а в 2008 году он уменьшился до 0,9 %. Данный факт объясняется тем, что с 2002 года пациенты, которым производились некоторые лапароскопические операции (холецистэктомии, операции на кишечнике), выполняемые в хирургическом отделении № 2, поступали на этап послеоперационного наблюдения не в ОХОД, а в отделение краткосрочного пребывания ММУ МСЧ № 5.

Была проанализирована нозологическая структура хирургической патологии контингента пациентов, поступивших в ОХОД за 1998-2008 гг. Среди пациенток гинекологического отделения превалировали госпитализированные по поводу беременности для выполнения искусственного аборта (72,4 %). Динамика объемов оперативных вмешательств, связанных с искусственным прерыванием беременности, носит колебательный характер с тенденцией к уменьшению (с 65,4 % в 2003 г. до 40,6 % в 2008 г.). Удельный вес женщин с внутриматочными гиперпластическими процессами, составил 15,9 %, занимая второе ранговое место в структуре. За ними с отрывом в 3,6 раза следуют больные, госпитализированные по поводу миомы матки (4,4 %). Четвертое ранговое место принадлежит пациенткам с эрозией шейки матки (3,4 %). Больные с нарушением менструального цикла (1,7 %) занимают пятое место.

Ранжированный список поводов для оперативного вмешательства бригадами хирургического отделения № 1 возглавили грыжи (бедренные, пупочные и паховые) - 62,8 %. Каждый шестой пациент поступал с доброкачественными новообразованиями наружных покровов (15,6%), каждый десятый - с полипами желудка и кишечника (9,6 %). Пациенты с варикозным расширением вен мошонки отступают на четвертое место (5,9 %). Вдвое реже проводились оперативные вмешательства больным по поводу гидроцеле (2,9 %).

Преобладание пациентов ОХОД с аденоидными разрастаниями среди больных, прооперированных в ЛОР-отделении, достигало 68,6 %. На втором месте - госпитализированные больные с гипертрофией миндалин и аденоидов (13,6 %). Вклад пациентов с хроническим тонзиллитом (6,4 %) превышал удельный вес пациентов с хроническим ринитом (4,5 %), направленных для производства лазерных деструкций нёбных миндалин и носовых раковин соответственно. Лидирующую пятерку замыкали больные с полипами уха, горла, носа (2,9 %).

Основную возрастную группу больных, прооперированных бригадами Лор-отделения, составили пациенты до I 8 лет, в процентном отношении их количество достигло 95,0 % от общего числа больных всех возрастных групп данного отделения.

Пациенты ОХОД с 1998 по 2001 гг. чаще поступали на оперативное лечение в хирургическое отделение № 2 с хроническим и острым калькулезным холециститом (37,6 %). Каждая четвертая женщина обращалась с миомой матки (25,8 %), каждая десятая - для осуществления хирургической стерилизации по желанию и медицинским показаниям (10,1 %). С 2002 года больные, которым выполнялась лапароскопическая холецистэктомия, проводят послеоперационный период госпитального этапа лечебно-диагностического процесса под наблюдением хирурга в отделении краткосрочного пребывания или круглосуточном стационаре ММУ МЧС № 5. Операции на женских половых органах выполняют в гинекологическом отделении. За период с 2002 по 2008 гг. прослеживается тенденция в проведении оперативных вмешательств пациентам ОХОД в хирургическом отделении № 2 преимущественно за счет больных с варикозным расширением вен мошонки (17,6 %).

Из числа поступивших пациентов в ОХОД количество больных переведенных в круглосуточный стационар ММУ МСЧ№ 5, не превышало 94 человек, что составило не более 0,42 % от числа госпитализированных в «однодневный хирургический стационар». За изучаемый период ежегодно отмечается уменьшение переведенных больных в круглосуточный стационар. Так, если в 1999 году данный показатель составлял 1,4%, то к 2005 году он снизился до 0,06 %.

Оказание стационарозамещающей медицинской помощи заканчивалось переводом в круглосуточный стационар при появлении осложнений. Большинство случаев перехода на круглосуточный режим после оперативного лечения в ОХОД связано с возникновением хирургического кровотечения (54,3 %). Каждый четвертый случай перевода пациентов в круглосуточный стационар ММУ МСЧ № 5 из «стационара одного дня» приходился на долю выраженной послеоперационной боли (24,5 %), каждый пятый - на долю длительной сонливости и чувства усталости (20,2%). К круглосуточной госпитализации в 1,1 % случаев привело ин- траоперационное осложнение в виде перфорации матки.

Однако, обращает на себя внимание значительное снижение количества осложнений, а в последние 3 года их полное отсутствие, от периода становления «однодневного хирургического стационара» к периоду стабильной работы. На наш взгляд, снижение числа осложнений связано с постепенным накоплением медперсоналом опыта работы в условиях отделения «хирургии одного дня» с использованием «новых технологий», постоянным совершенствованием уровня образования как врачей, так и медицинских сестер путем прохождения курсов повышения квалификации в ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава», а также тщательным отбором пациентов для оперативного лечения.

Таким образом, использование ОХОД на базе ММУ МСЧ№ 5 позволяет стационару медико-санитарной части сосредоточиться на лечении тематических больных, а «однодневный хирургический стационар» может расширить объем оперативных вмешательств и проводить комплексную терапию хронических хирургических заболеваний.


Примечания:

1 Салимжанов, Н.Н. Развитие амбулаторной хирургии - неотъемлемая составная реформирования здравоохранения / Н.Н.Салимжанов// - Амбулаторная хирургия,- № 4. - 2002. - с. 10-13.

2 Малоинвазивная медицина /Под ред. чл. - корр. МАИ А.С. Бронштейна и проф. B.JI. Ривкина. - М.: МНПИ, 1998. 310 с.